常用心血管急救药物（一）

发布日期：[08-03-30 23:43:18]

上海复旦大学附属华山医院心血管科范维琥一、用于抢救心脏骤停和严重心律失常的药物　　1、肾上腺素　　肾上腺素是人体内天然存在的儿茶酚胺，同时兼有拟α和β肾上腺素能活性，其药理作用复杂，包括以下心血管方面的效应：　　● 增加周围血管阻力　　● 提高收缩压和舒张压　　● 增强心肌电活动　　● 增加冠状动脉和脑血流量　　● 增强心肌收缩力　　● 增加心肌氧耗量　　● 提高心脏的自动节律性　　在心脏骤停的抢救中，肾上腺素的主要作用是使外周血管收缩，从而提高冠状动脉和脑血管灌注压。在心肺复苏过程中，肾上腺素使血流发生有益的重分布：由外周趋向中央循环。在各种形式的心跳呼吸骤停中给予肾上腺素后冠脉灌注压增高都是有利的。　　肾上腺素适用于以下各种心脏骤停：（1）电复律无效的室颤和无脉搏的室速；（2）心脏电活动完全骤停；（3）心电机械分离。此外，肾上腺素亦可用于有明显症状的窦性心动过缓。　　因为肾上腺素的“标准剂量”（lmg）并不是按体重计算的，因此，临床上早就对肾上腺素的最佳剂量提出质疑。20世纪80年代，一系列动物实验研究了静脉注射肾上腺素的剂量一反应曲线。结果提示，可能对人类也需要采用更大的剂量来达到改善血流动力学和复苏成功的目的。在1992年美国CPR和ECC会议上，报告了四项临床试验的结果。其中三项试验提供了9个城市2400例成人患者的医院外抢救结果。另一项试验也包括医院内心脏骤停的病人。这些研究证明，与标准剂量相比，较大的肾上腺素剂量能提高患者自主循环的恢复率，但对存活出院率的改善未达统计学上显著性水平。因此，根据现有临床资料，没有理由改变在复苏中首次给予1mg静脉注射的剂量。如果是从外周静脉注射给药，应随后给予静脉注射20rri液体以保证药物进人中心循环。　　通过适当的气管内给药，肾上腺素也有良好的生物利用度。所需剂量至少应为静脉给药剂量的2～2.5倍。心内给药仅用于开胸心脏按摩，或缺乏其它给药途径时。心内注射会增加冠状动脉破裂、心脏压塞和气胸的危险，并需中断胸外心脏挤压和人工呼吸。　　在心脏骤停和伴有显著低血压、有症状的心动过缓，可以持续静脉输注给予肾上腺素。在心脏骤停时，肾上腺素剂量应与标准的静脉给药剂量相仿（1mg／3～5 min）。可以在250ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中加入30mg盐酸肾上腺素，调整剂量，直至达到所希望的血流动力学效果。持续静脉输注肾上腺素应通过中心静脉插管，以免药液外漏和保证良好的生物利用度。对非心脏骤停者（如感染性休克和有症状的窦性心动过缓），肾上腺素也可作为升压药和正性频率药使用（但此时肾上腺素并非首选药）。可将肾上腺素lmg加入500ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中持续静脉输注。成人起始剂量为1μg／min，逐步调整至达到所需的血流动力学状态（2～10μg／min）。　　即使是小剂量给药，肾上腺素的正性肌力作用和频率作用也能诱发和加重心肌缺血。对无心脏骤停的病人，当肾上腺素剂量超过20μg／min或0.3μg／kg／min时常可产生高压。此外，肾上腺素可诱发或加重室性心律失常（尤其是服用洋地黄箸）。　　2、阿托品　　阿托品阻断迷走神经，增加窦房结的自律性和加快房室传导。在己有病变的心脏，迷走神经张力增高可引起传导阻滞或心脏静止。阿托品可作为有症状的窦性心动过缓患者的最初治疗。　　对I度或Ⅱ度I型的房室传导阻滞，以及某些心动过缓性心脏停顿的患者，阿托品能使房室结传导和电活动恢复正常。有人报告阿托品对某些希氏束一浦金野氏纤维水平的房室传导阻滞者（新出现宽QRS波群的Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞和Ⅲ度房室阻滞）有害。在这些情况下，可以使用阿托品，但必须密切观察，注意心动过缓有无加重。对迷走张力过高所致的心动过缓性心脏骤停者，阿托品可改善其预后。对心肌持续缺血或机械性损伤所致的心搏停止或心电机械分离，阿托品疗效不佳。　　一些作者报告心搏停止的病人用阿托品治疗有效，但是多数报告缺乏对照。Brown等报告8例心搏停止患者给予阿托品后3例存活。全部存活者均系住院期间发生心脏骤停（2例发生在导管检查时，1例发生于重症监护期间），并于2min内接受心肺复苏治疗。Stueven等报告，发生于医院外的心脏停止在给予阿托品治疗后，其存活至送达医院急诊室的人数明显多于仅给肾上腺素和碳酸氢钠治疗者（14％对0%，P＜0.04＝；短期存活者无一例存活出院。Iseri等报告10例心搏静止者对阿托品治疗无反应。Coon等报告，11例患者未给阿托品治疗，其中的例出现心搏，的例患者给阿托品治疗后8例出现心搏；结果每组各有2例复苏成功，而两组仅1例（未接受阿托品者）存活出院。因此有关阿托品对这类心脏骤停患者的使用价值仍需进行设计可靠的前瞻性对照研究。　　对非心脏骤停着静脉注射0.5～1.0mg，每5min一次，直至出现所需反应（心率＞60次／min，症状体征消失）。尽可能避免重复给药，特别是冠心病患者。对反复发作心动过缓的病人，尤其是在冠心病急性发作的情况下，应考虑用心脏起搏器来维持心率。在冠心病患者需要重复给予阿托品时，总量不应超过0～3mg（最大剂量0.03～0.04mg／kg），以免导致心动过速和增加心肌耗氧量。　　对心动过缓致心脏骤停者，静脉注射1.0mg。如无效，可每3～5min重复注射。对大多数患者，静脉注射3mg已可达到对迷走神经作用的充分阻断。这一剂量应保留给心动过缓致心脏骤停的患者。　　给予成人以＜0.5mg的阿托品反可由于中枢和外周的拟副交感作用而加重窦缓，继而诱发室颤。　　气管内给药可用于无法静脉给药者，起效快。成人用量1～2mg，以不超过l0ml的注射用水或生理盐水稀释后给予。　　阿托品可致心动过速，对冠心病，急性心肌缺血和心肌梗死患者可产生不利作用，应慎用。曾报告静注阿托品后出现室颤和室速。过量可致抗胆碱综合征（谵妄、心动过速、昏迷、皮肤红热、共济失调和视物模糊〉。　　3、利多卡因　　利多卡因通过降低自律性（4位相除极斜率降低）来抑制室性心律失常。此外，其局部麻醉作用有助于抑制心肌梗死后发生的室性早搏（降低动作电位0位相斜率），通过影响折返途径的传导速度终止折返性室性心律失常。利多卡因并能减少缺血区和正常心肌之间动作电位持续时间的不均一性，延长缺血组织的传导时间和不应期。　　在急性心肌缺血时，室颤阈值降低，一些研究显示，利多卡因能提高室颤阈值，即减少室颤发生的机会。另一些实验研究则显示，利多卡因可能增加或不能改变逆转室颤所需的能量（即心室除颤阈值）。这些互相矛盾的结果可能是由于利多卡因和所用麻醉剂相互作用的结果，以及研究时循环血液中酸中毒程度不同的缘故。　　临床研究未能支持利多卡因对电复律无效的入院前心室颤动具有良好的抗颤作用。对利多卡因与其它一些已证实具有抗颤动作用的药物的比较研究的结果提示，有些不应室颤实际上是室颤复发，而利多卡因能有效地预防复发。在实验动物中进行的研究结果提示，联合应用利多卡因和溴苄胺对室颤阈值具有协同作用。　　室颤阈值的提高程度与血中利多卡因水平密切相关。用于抗颤，需要较高的利多卡因血浆浓度（6μg／ml），而用于控制室性早搏，则需要2～51μg／ml的血浓度。利多卡因通常不影响心肌收缩力、动脉血压、房性心律失常或室内传导阻滞的发生，而可能促进房室传导。但是，一些报告显示，在同时接受其它抗心律失常药物治疗的病人，以及合并病态窦房结综合征或左心功能不全者，利多卡因可以抑制心脏传导或收缩力。　　临床上，利多卡因可用于无脉搏、对电复律和肾上腺素治疗无效的室速、室颤。在室速，室颤终止后，对具有明显的恶性心律失常危险因素（低钾，心肌缺血，显著的左室功能不全）的患者，应继续给予利多卡因以防室颤复发。并积极寻找和纠正其它可能导致室性心律失常的有关因素（持续性酸中毒、低氧血症、低血镁、低血钙和药物）。　　对急性心肌梗死患者，利多卡因能降低原发性室颤的发生率，但不一定能使病死率降低。根据对14项急性心肌梗死预防性应用利多卡因的随机对照试验的综合分析结果，预防性给予利多卡因未能降低急性心肌梗死入院前阶段病死率；对住院期接受监护的无并发症急性心肌梗死患者，预防性给予利多卡因反而使病死率增高。对心肌梗死病人或室颤危险很小的病人，预防性使用利多卡因使得益减少，而不良反应的危险并未减少。因此，现已不再推荐对急性心肌梗死患者常规预防性给予利多卡因。　　用于抑制室性异位节律，包括室速和室颤，利多卡因是首选药物。由于利多卡因有抑制逸搏心律的倾向，因此，仅限用于有症状的室性心律失常，持续室速或室颤。由于大多数宽QRS性心动过速属于室速的可能大于室上速，因此利多卡因是不明起源的宽QRS心动过速的首选药物。　　根据大量文献报告，利多卡因对室性心律失常的有效抑制浓度为1.5～6.0μg／m1。用于顽固性室颤和无脉搏的室速，首剂1.0～l.5mg／kg，维持量2－4mg／min。心脏骤停者可能只需要注射一剂利多卡因，因为心肺复苏时循环不良，药物清除减慢，血浆利多卡因浓度可在一段时间内维持于治疗浓度范围之中。动物实验模型显示，心脏骤停时由于肝血流减少可使利多卡因的药代动力学发生改变。对人类的心肺复苏研究显示，采用较动物最佳剂量为小的利多卡因治疗已可能取得疗效。由于心肺复苏时脏器供血减少，循环时间延长，对心脏骤停者应仅使用弹丸式静脉注射给予利多卡因。在自主循环恢复后，可以30～50μg／kg／min（2～4mg／min）的速度静脉输注。如需再次给予静脉弹丸式注射，可以临床反应和血浆浓度为指导。　　在心脏骤停时，利多卡因也可由气管内给予。剂量为静脉给药的2～2.5倍，以获得与静脉给药相当的血浓度。并调整给药速度。在非心脏骤停时，可首剂给予1～1.5m／kg，随后以30～50μg／kg／min（4mg／min）的速度持续静脉输注。为防止利多卡因治疗浓度不是，可于首剂注射后10min再给一剂（0.5mg／kg）。如室性心律失常仍未控制，可每5～10min再予0.5～0.75 mg／kg，直至总量达3mg／kg，根据临床需要和血浆利多卡因浓度调整输液速度。　　利多卡因代谢依赖肝脏血流，在肝脏血流减少的情况（急性心肌梗死、心衰、休克）下，由于利多卡因的总体清除率减小，其负荷量虽然无需减小，但维持量需减少50%。70岁以上老人药物分布容积减少，维持量亦应减少50%。　　静脉输注维持24至48小时后，利多卡因的半衰期延长，应仔细观察防止毒性反应的产生。12～24小时后的维持剂量应根据患者的理想（而非实际）体重和利多卡因血浓度来决定。　　监测利多卡因血浓度有助于避免毒性反应。对肾功能衰竭者，由于利多卡因的清除率和分布容积未变，故无需调整剂量。但肾衰可致利多卡因神经毒性代谢产物积聚，虽无药理作用，但可产生明显的神经毒性作用。　　利多卡因过量可致神经系统反应、心肌抑制和循环抑制。利多卡因神经毒性反应的临床表现为嗜睡、定向障碍、听力减退、感觉异常和肌肉抽搐。有些患者表现为异常焦虑不安。更严重的毒性作用包括局灶性癫痫或癫痫大发作。治疗措施包括停用利多卡因，必要时给予抗惊厥药（如苯二氮桌类、巴比妥类或本妥因钠）以控制抽搐。利多卡因血浓度增高和左心室功能不全的患者可出现明显的心肌抑制。治疗剂量的利多卡因可安全地用于传导阻滞患者，但大剂量利多卡因仍可导致心脏阻滞、抑制窦房结的自律性和减慢房室传导。利多卡因对希氏束电图记录的AH和HV间期无影响，但对有传导障碍者仍应慎用。

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